Practica sobre el examen del abdomen

Examen del abdomen...

Conceptos generales

Desde el punto de vista del examen del abdomen, conviene tener presente las estructuras que están contenidas en él y la forma de reconocerlas: su ubicación, tamaño y las alteraciones que pueden presentar.

En el abdomen se ubica gran parte del sistema digestivo, incluyendo el tubo digestivo, hígado, vesícula, páncreas; los riñones y estructuras urológicas; las glándulas suprarrenales, el bazo; y en la mujer, su sistema reproductivo, incluyendo ovarios, trompas y útero. Cada una de estas estructuras tiene una ubicación y tamaño, desempeña funciones y es fuente de alteraciones y enfermedades. El detalle conviene revisarlo en textos de anatomía y fisiopatología.

Algunos puntos de referencia del abdomen son: los rebordes costales, el apéndice xifoides, el ombligo, las espinas ilíacas anterosuperior en cada lado, las regiones inguinales y el borde superior del pubis.

Para describir la ubicación de los hallazgos del examen físico, el abdomen se divide en cuatro o en nueve secciones. En el primer caso, se trazan dos líneas imaginarias perpendiculares que pasan por el ombligo y delimitan cuatro cuadrantes: superior derecho e izquierdo, e inferior derecho e izquierdo. Si se divide en nueve secciones o regiones, se trazan dos líneas que en su extremo superior son la continuación de las líneas torácicas medioclaviculares que hacia abajo llegan a los extremos laterales del pubis, y dos líneas horizontales, pasando la primera por el punto inferior del reborde costal a cada lado (10ª costilla), y la segunda, por las crestas ilíacas anterosuperiores. Se constituyen así las siguientes regiones, de derecha a izquierda: en el tercio más alto: hipocondrio derecho, epigastrio e hipocondrio izquierdo; en el tercio medio: flanco derecho, región umbilical y flanco izquierdo; en el tercio inferior: fosa ilíaca derecha, hipogastrio y fosa ilíaca izquierda.

Usando las divisiones anteriores, conviene tener presente la ubicación en la cual se encontrarían las distintas estructuras intraabdominales, como se indica a continuación.

División por cuadrantes:

• Cuadrante superior derecho: hígado y vesícula biliar; cabeza del páncreas, parte del riñón derecho, glándula suprarrenal derecha, partes del tubo digestivo (ángulo hepático del colon).

• Cuadrante superior izquierdo: bazo, lóbulo izquierdo del hígado, cuerpo y cola del páncreas, parte del riñón izquierdo, glándula suprarrenal izquierda, partes del tubo digestivo (ángulo esplénico del colon).

• Cuadrante inferior derecho: ciego y apéndice; ovario y trompa derecha; polo inferior del riñón y uréter derecho; otras partes del tubo digestivo (colon ascendente), canal inguinal.

• Cuadrante inferior izquierdo: colon sigmoides y parte del colon descendente; ovario y trompa izquierda; polo inferior del riñón y uréter izquierdo, canal inguinal.

División en nueve regiones:

• Hipocondrio derecho: lóbulo hepático derecho, vesícula biliar, parte del riñón derecho, glándula suprarrenal, ángulo hepático del colon.

• Epigastrio: estómago, duodeno, páncreas, parte del hígado, aorta, vena cava inferior.

• Hipocondrio izquierdo: bazo, cola del páncreas, ángulo esplénico del colon, polo superior del riñón izquierdo, glándula suprarrenal.

• Flanco derecho: parte del riñón derecho y del colon ascendente.

• Región umbilical: porción inferior del duodeno, intestino delgado, aorta, vena cava inferior.
• Flanco izquierdo: parte del riñón izquierdo y del colon descendente.

• Región ilíaca derecha: ciego, apéndice, extremo inferior del íleon, ovario, desembocadura del uréter, canal inguinal.

• Región del hipogastrio o suprapúbica: útero, vejiga, colon sigmoides.

• Región ilíaca izquierda: colon sigmoides, ovario, desembocadura del uréter, canal inguinal.

Examen del abdomen

Debe efectuarse con una iluminación adecuada y exponiendo el abdomen en forma amplia de modo de efectuar una buena observación, desde la parte baja del tórax hasta las regiones inguinales, pero sin exponer los genitales externos para respetar el pudor del paciente. Este debe estar en decúbito supino y es necesario que relaje al máximo su musculatura abdominal. Para esto conviene que tenga sus brazos a los lados o sobre el pecho, pero en ningún caso hacia arriba; la cabeza sobre una almohada y, eventualmente, las piernas semiflectadas con una almohada bajo las rodillas. El examen habitualmente se efectúa desde el lado derecho, pero conviene tener destrezas para examinar desde ambos lados.

No hay que olvidar de examinar las regiones inguinales (p.ej.: una pequeña hernia crural puede ser la explicación de una obstrucción intestinal).

En tiempos fríos, es necesario cuidar que las manos y el estetoscopio estén templados de modo que el paciente no tenga sobresaltos. Puede ser necesario lavarse las manos con agua caliente, frotárselas, o comenzar el examen palpando sobre la camisa del paciente hasta sentir las manos más tibias y entonces descubrir el abdomen. En personas que sufren de cosquillas conviene mover las manos lentamente, evitando movimientos bruscos e inesperados; al principio el examinador podría colocar su mano sobre la del paciente y comenzar a examinar de esta forma, y después de unos instantes pasar al examen directo.

Las zonas en las cuales puede haber dolor conviene examinarlas al final.

Inspección

 

Interesa ver la forma del abdomen, si existen zonas solevantadas bajo las cuales pueda haber un proceso expansivo, los movimientos respiratorios, si existen cicatrices o hernias. También puede ser importante fijarse en la presencia de manchas o lesiones de la piel, en la distribución del vello, o si existe circulación colateral anormal.

Los movimientos respiratorios se aprecian en la parte alta del abdomen. Lo normal es que con la inspiración se produzca un abombamiento de esta zona debido al descenso del diafragma que presiona y empuja las vísceras. En casos de insuficiencia respiratoria o parálisis diafragmática, en vez de un abombamiento puede ocurrir una depresión si el diafragma es arrastrado hacia arriba por la presión negativa que se genera dentro del tórax (respiración paradojal). En la parte alta del abdomen se puede observar, especialmente en personas delgada, un latido transmitido desde la aorta descendente.

En personas muy delgadas es posible ver movimientos peristálticos de asas intestinales. Esto es más evidente cuando existe una obstrucción intestinal aguda que se asocia a distensión del intestino y aumento del peristaltismo.

Auscultación

Lo que se trata de auscultar son ruidos que derivan de la movilidad del intestino y posibles soplos vasculares. Se efectúa antes de la percusión y la palpación ya que éstas pueden alterar los ruidos intestinaleso ruidos hidroaéreos. La auscultación debe ser metódica y cubrir los distintos cuadrantes del abdomen.

Percusión

Normalmente al percutir el abdomen se escuchan ruidos sonoros que reflejan el contenido de aire en el tubo digestivo.

Frente a un abdomen distendido, la percusión puede ayudar a diferenciar si la distensión es por acumulación de gas (meteorismo), líquido en el peritoneo (ascitis), o un aumento de volumen anormal (tumor, globo vesical, útero miomatoso, etc.).

Si el problema es acumulación de gas, se escucha una hipersonoridad o un timpanismo.

Palpación

Se comienza efectuando una palpación superficial mediante la cual se buscan puntos dolorosos y se evalúa si la pared abdominal es depresible. Cuando existe resistencia muscular, puede ser voluntaria o involuntaria. En el primer caso puede deberse a tensión nerviosa, temor a sentir dolor, frío o cosquillas. Es necesario tranquilizar al paciente y solicitarle que se relaje. El examinador debe poner su antebrazo y mano en posición horizontal, y los dedos van examinando ejerciendo una presión suave y uniforme. Se recorre el abdomen en todos sus cuadrantes teniendo presente qué se puede llegar a palpar en cada sector de acuerdo a la anatomía normal. Cuando existe resistencia muscular involuntaria el abdomen se encuentra rígido, poco depresible. La rigidez puede ser difusa (p.ej.: peritonitis generalizada) o localizada (p.ej.: apendicitis aguda contenida). Algunos cuadros neurológicos impiden al paciente relajar bien su abdomen (p.ej.: tétanos, demencia).

A continuación se efectúan una palpación profunda mediante la cual se identifican con más detalles las estructuras intraabdominales. Es frecuente que se pueda desencadenar una molestia al presionar sobre el ciego, colon sigmoides, aorta, línea media bajo el xifoides. Al repetir la palpación con cuidado es posible que la molestia no se repita. La palpación profunda se puede efectuar con una o las dos manos. Al usar ambas manos se coloca una sobre la otra, de modo que la de más arriba ejerce la presión y la de abajo efectúa la palpación. En obesos esta técnica puede resultar conveniente. Algunas personas prefieren palpar colocando una mano al lado de la otra.

Al sentir una masa se debe precisar su localización, tamaño, forma, consistencia, sensibilidad, pulsación, movilidad y movimientos con la respiración.
  

  HÍGADO

               -Técnica palpación

               -Técnica percusión

Vesícula biliar: no es palpable, cuando se palpa se dice                            patología

               BAZO: palpación, percusión

               RIÑONES: técnica

               VEJIGA URINARIA

               COLON

            VALORACIÓN MASA ABDOMINAL

              -Vejiga distendida

              -Útero grávido

              -Borde resistente musculo recto

              -Promontorio sacro

              -Arteria aorta dilatada

              -Masa fecal en sigmoides

              MOVILIDAD DE LA MASA

               -Desplazamiento hacia abajo (resp.):

               -Hígado, bazo, riñones

             HÍGADO AUMENTO DE TAMAÑO

                 Palpación

                 Percusión

                 Cirrosis

                 Carcinoma

                 Metástasis

                 Congestivo

           VESÍCULA BILIAR AUMENTO DE TAMAÑO

                -Palpación

                -Colecistitis aguda

                -Ley de couvosier

                -Obstrucción de las vías urinarias

              BAZO AUMENTADO

                -Esplenomegalia hiperesplenismo

               RIÑÓN AUMENTADO

                -Riñón poliquistico

                -Neoplasia

                -Hidronefrosis

                -Diferencia: Bazo-Riñón

                    DIVSION EN NUEVE REGIONES 

                        

                

   Organos que se encuentra dento de los cuadrantes

• Hipocondrio derecho: lóbulo hepático derecho, vesícula biliar, parte del riñón derecho, glándula suprarrenal, ángulo hepático del colon.

• Epigastrio: estómago, duodeno, páncreas, parte del hígado, aorta, vena cava inferior.

• Hipocondrio izquierdo: bazo, cola del páncreas, ángulo esplénico del colon, polo superior del riñón izquierdo, glándula suprarrenal.

• Flanco derecho: parte del riñón derecho y del colon ascendente.

• Región umbilical: porción inferior del duodeno, intestino delgado, aorta, vena cava inferior.

• Flanco izquierdo: parte del riñón izquierdo y del colon descendente.

• Región ilíaca derecha: ciego, apéndice, extremo inferior del íleon, ovario, desembocadura del uréter, canal inguinal.

• Región del hipogastrio o suprapúbica: útero, vejiga, colon sigmoides.

• Región ilíaca izquierda: colon sigmoides, ovario, desembocadura del uréter, canal inguinal.

                      

                          Vesícula biliar

Normalmente no se palpa. Se localiza por debajo del borde hepático, a la altura del borde lateral de músculo recto abdominal. 

Cuando se inflama (colecistitis), al tratar de palparla se produce dolor al presionar es ese sitio al final de una inspiración (signo de Murphy). 

Podría palparse una masa de bordes poco precisos por confluencia de tejidos vecinos como el epiplón (plastrón vesicular).

 La impactación de un cálculo biliar en el conducto cístico puede llevar a una vesícula palpable (hidrops vesicular). 

La palpación de una vesícula que no duele en un paciente ictérico mayor de 50 años hace plantear el diagnóstico de un cáncer que obstruye el colédoco o la ampolla de Vater (signo de Courvoisier).

 Una masa dura en relación al borde hepático puede tener relación con un tumor canceroso de la vesícula o del hígado.

                               Bazo

Solamente el polo inferior es palpable. Se examina con la mano derecha, estando el paciente en decúbito supino y el examinador a su derecha. 

Normalmente, en los adultos no se logra palpar, aunque existen excepciones. Si es palpable, significa que está aumentado de volumen en la mayoría de los casos. Crece hacia abajo y adelante.

 Los dedos de la mano que examina se dirigen hacia el hipocondrio izquierdo, y van al encuentro del polo inferior del bazo mientras el paciente efectúa una inspiración profunda por la boca. 

Conviene no partir muy cerca del borde costal ya que un bazo grande podría escaparse. Algunas personas prefieren además apoyar la mano izquierda bajo la parrilla costal y presionar hacia adelante tratando de hacer el bazo más prominente.

Se debe identificar el tamaño y la consistencia del bazo. Cuando está crecido como respuesta a una infección (p.ej.: fiebre tifoídea, endocarditis bacteriana) es de consistencia blanda.

 En procesos infiltrativos como en un linfoma, la consistencia es mayor. En ocasiones alcanza un gran tamaño (p.ej.: leucemia mieloide crónica). Una causa frecuente de esplenomegalia es por hipertensión portal en el curso de una cirrosis hepática. Las hemólisis crónicas también dan esplenomegalia.

                                   Riñones

Generalmente no son palpables. Se ubican en la parte más posterior del abdomen, retroperitoneal. En su parte superior quedan protegidos por las costillas flotantes. 

El derecho es un poco más bajo que el izquierdo y su polo inferior tiene más posibilidades de ser palpable. 

Existen alteraciones renales en las que están más grandes y se logran palpar con más facilidad: hidronefrosis, riñón poliquístico, tumor renal. Una ptosis renal también facilita lo mismo.

Cuando se palpa con las dos manos, una por delante y otra por atrás, ayuda a fundamentar que se trata de un riñón si se percibe contacto lumbar, o sea, el empuje que se ejerce desde atrás se transmite hacia adelante.

Para palpar el riñón derecho estando el paciente en decúbito supino y el examinador en el lado derecho, se coloca la mano izquierda a nivel de la región lumbar, inmediatamente por debajo de las costillas, y la derecha, sobre el flanco, lateral al borde del músculo recto abdominal. 

Se ejerce presión logrando un efecto de "sándwich". Una maniobra que puede aumentar la posibilidad de palpar el polo inferior es pedir al paciente que inspire profundo por la boca y en ese momento el examinador trata de "atrapar" el riñón con sus manos, al descender; en la espiración libera la presión y el riñón se debiera "escapar".

Para palpar el riñón izquierdo desde el lado derecho del paciente, es necesario colocar la mano izquierda en la fosa lumbar izquierda del paciente, quedando con posibilidad de empujar hacia adelante, y con la mano derecha se palpa en el flanco. 

La otra forma es ubicándose el examinador en el lado izquierdo del paciente para examinar en forma parecida a lo que se hizo con el riñón derecho. En este caso, la mano derecha del examinador se ubica en la fosa lumbar y la izquierda palpa por el flanco.

Trastornos toracicos

  ATELECTASIA PULMONAR
                   

            -Concepto

            -Temperatura y pulso ↑

            -Taquipnea

            -↓Ruidos

Concepto: la atelectasia es un trastorno en el cual una parte del pulmón queda desprovisto de aire y se colapsa. La atelectasia puede ser aguda o crónica.

En la atelectasia aguda, el colapso pulmonar es reciente y se hace notario básicamente por falta de aire.

En la atelectasia crónica, el área afectada se caracteriza por una mezcla compleja de pérdida del espacio aéreo, infección y ensanchamiento de los bronquios (bronquiectasias), destrucción y cicatrización (fibrosis).

 Las personas que fuman tienen mayor riesgo de desarrollar atelectasia.

       ABSCESO PULMONAR

         

          -Concepto

          -Etiología

           .Aspiración

           .Émbolos

           .Necrosis

          -Fiebre, tos

          -Dolor torácico

          -Ruido respiratorio

Concepto: un absceso pulmonar, es una cavidad llena de pus en el pulmón, rodeada de tejido inflamado y causada por una infección.

Causas: un absceso pulmonar suele tener su origen cuando las bacterias que normalmente colonizan la boca o la garganta son aspiradas hacia el interior de los pulmones, lo que da como resultado una infección.

A menudo, una enfermedad en las encías (periodontal) puede ser la fuente de bacterias que causan abscesos en los pulmones.

     COLAPSO PULMONAR MASIVO

                -Concepto

                -Disnea

                -Tráquea, cianosis, dolor

                -Ausencia desviada lado enfermo

            ABSCESO SUBDIAFRAGMATICO

                 -Concepto

                 -Fiebre y dolor

                 -Diafragma fijo

                 -Derrame pleural

                 -Matidez hepática

                 -Palpación hepática 

              COSTILLA FRACTURADA

              

                -Concepto y etiología

                -Movimientos respiratorios limitados, dolorosos

               -Dolor al comprimir costillas

               -Crepitación tejido subcutáneo

                       SEPARACIÓN COSTOCONDRAL

       .FRACTURA  DEL ESTERNÓN

                    

               -Etiología

               -Dolor intenso

               -Respiraciones rápidas y superficiales

               -Laceración del pericardio (más peligroso)

               -Depresión visible

               -Crepitación

       . TÓRAX FLÁCIDO O INESTABLE TRAUMATICO

                  

               -Concepto

               -Tipos

               -Dolor, disnea, cianosis

               -Respiración paradójica

               -Estabilización inmediata

             HEMOTORAX

                    

               -Concepto

               -Son signos de derrame pleural

               -Frecuencia cardiaca ↑

               -Presión arterial↓

               -Disnea

               -Palidez de los tegumentos

               -Hipotermia

Concepto: un hemotorax es la acumulación de sangre en la cavidad pleural. Se divide en menor, mediano y masivo.

                    NEUMOTORAX

                  

                 -Concepto

                 -Clínica varía según volumen

                 -Movimientos torácicos ↓ o ausencia

Concepto: un neumotórax es la acumulación de aire en el espacio pleural, lo que provoca colapso pulmonar.

Normalmente, la presión en el espacio pleural es inferior a la presión en el interior de los pulmones. Cuando el aire penetra en el espacio pleural, la presión en este espacio se vuelve mayor que la presión en los pulmones y se colapsan parcial o totalmente.

Un neumotórax puede producir por causas desconocidas, los médicos lo denominan neumotórax espontaneo.

Neumotórax espontaneo primario: generalmente se produce por la ruptura de una pequeña zona debilitada del pulmón.

Neumotórax espontaneo segundario: se da en personas que padecen una enfermedad pulmonar extensa.  Este tipo de neumotórax con frecuencia es el resultado de la ruptura de una bulla en personas mayores con enfisema, fibrosis quística, sarcoidosis, absceso pulmonar, tuberculosis y neumonía por pneumocystis carinii.

        NEUMOTORAX A TENSIÓN

           -Concepto fisiopatológico

           -Aire penetra durante la inspiración

           -Abrir espacios intercostales

           -Heridas en el tórax por:

            .Objetos punzocortante

            .Arma de fuego

       MANIFESTACIONES

          - Disnea

          -Tos seca

          -Dolor torácico

          -Cianosis

          -Hipotensión

        CAUSAS DE  NEUMOTORAX

       -Ruptura de bulla enfisematosa

       -Traumatismos abiertos del tórax

       -Traumatismos no penetrantes

       -Bola enfisematosa

       ENFISEMA SUBCUTÁNEO

       -Aire bajo de la piel

       -Traumatismo torácico contuso

       -Laceración

       -Ruptura o cualquier tipo de herida que penetra en la fascia endotoracica o en la   pleura parietal.

         CONTUCION PULMONAR

       -Trauma no penetrante

       -Disnea

       -Tos

         CONTUSIÓN CARDÍACA

      -Trauma torácico no penetrante

      -Clínica similar infarto miocardico

      -Clínica de pericarditis con derrame y dolor torácico

      -Presencia de arritmia

El examen del tórax...

                                                          EXAMEN DEL TORAX

                                Forma del tórax: normalmente el diámetro anteroposterior es menor que el transversal y la columna vertebral presenta la curvatura normal, sin desviaciones a los lados. Algunas alteraciones que se pueden encontrar, son:

Torax en tonel

• tórax en tonel: se caracteriza porque el diámetro anteroposterior ha aumentado haciéndose prácticamente igual que el transversal. Se observa en pacientes enfisematosos.
• cifosis: corresponde a una acentuación de la curvatura normal de la columna, de modo que el paciente queda encorvado.
• escoliosis: es la desviación de la columna vertebral hacia los lados.
• cifoscoliosis: es la combinación de los anteriores.
• pectus carinatum: cuando el esternón presenta una prominencia como quilla de barco
• pectus escavatum: cuando el esternón se presenta hundido

Examen de la respiración y los pulmones.

Inspección.

Es importante fijarse en la forma cómo el paciente respira:

• si se aprecia respirando tranquilo o se nota afligido, como si le faltara el aire (disnea)
• la frecuencia respiratoria (ej: pacientes febriles pueden presentar taquipnea)
• la expasión torácica (ej.: si es una respiración de amplitud normal, aumentada o superficial)
• la ritmicidad (ej.: lo normal es que sea regular, pero podría ocurrir que un paciente presente variaciones con se ve en la respiración de Cheyne-Stokes)
• la relación entre la inspiración y la espiración (ej: pacientes con obstrucción bronquial presentan una espiración prolongada)
• si presenta cianosis (ej: en los labios, la lengua, las mucosas, los lechos ungueales, etc.)
• tiraje: se presenta en pacientes con una obstrucción de la vía aérea alta (ej.: estrechez a nivel de las cuerdas vocales). Por la dificultad que existe para que el aire entre al tórax, es necesario hacer más fuerza con lo que se genera una presión intratorácica negativa mayor y se observa una retracción a nivel de los espacios supraesternales, intercostales y regiones subcostales.
• aleteo nasal: es una apertura mayor de las alas de la nariz con cada inspiración; es un signo de insuficiencia respiratoria que se observa con más frecuencia en niños pequeños.

Percusión.

La percusión de los pulmones se efectúa principalmente con el método indirecto, o sea, usando el dedo medio de una mano como plexímetro y el dedo índice o medio de la otra mano como percutor (para revisar cómo hacerlo vea el capítulo sobre Técnicas de Exploración). El método directo, o sea, percutiendo con los dedos directamente sobre el tórax, ocasionalmente se usa (por ejemplo, en pacientes con tórax hiperinsuflados).

Se recomienda percutir desde las zonas de mayor sonoridad hacia aquellas con sonido mate. Por ejemplo, si desea delimitar las bases de los pulmones, conviene percutir desde el área ventiladas de los pulmones en dirección al abdomen. Cuando el ruido cambia de sonoro a mate, se estaría pasando de un tejido que contiene aire a otro que no lo contiene. Normalmente, la base derecha es más alta que la izquierda (por la ubicación del hígado).

El desplazamiento del diafragma se evalúa percutiendo las bases pulmonares mientras el paciente respira normal, y luego, repitiendo la maniobra después de haberle solicitado que respire profundo. Lo habitual es un desplazamiento de 4 a 6 cm.

Cuando existe una condensación pulmonar o un derrame pleural se escucha un sonido mate en la zona comprometida.

Si al percutir la base pulmonar de un lado se encuentra una matidez (estando el paciente sentado o de pié), puede ocurrir:

• Si se trata de un derrame pleural: la matidez tiende a ascender hacia el costado, formando lo que se ha llamado la curva de Damoiseau. Además, muchas veces tiene un carácter más duro por lo que se ha llamado matidez hídrica (es una característica difícil de constatar). Una maniobra que puede ayudar a ratificar que se trata de un derrame pleural es poner al paciente sobre un costado y volver a percutir: se debería desplazar el líquido hacia el mediastino y, debido a esto, áreas que antes se percutían mate, ahora se percuten sonoras (esto es válido siempre que el derrame no esté tabicado).
• Si se trata de una condensación pulmonar del lóbulo inferior (ej.: neumonía o atelectasia extensa): se encuentra una matidez que no describe la curva de Damoiseau.
• • Si se trata de un ascenso del diafragma (porque una masa intraabdominal lo empuja hacia arriba o porque está paralizado): también se encuentra una matidez, pero no va a ser posible constatar el desplazamiento del diafragma con la respiración.
• Si se trata de un pneumotórax: la percusión será sonora, e incluso, en la medida que el aire en el espacio pleural esté a tensión, puede encontrarse hipersonoridad o timpanismo.
• Si se trata de un pulmón con más cantidad de aire, como ocurre en pacientes enfisematosos o cursando una crisis asmática: se encuentra un ruido sonoro a la percusión. Además las bases pulmonares tienden a estar descendidas.

Palpación.

Al poner la mano sobre el tórax mientras el paciente habla, se siente un discreto cosquilleo en la mano. Esto se debe a vibraciones que se general al interior del tórax. Para hacer más nítida esta sensación, habitualmente se le pide al paciente que diga algunas palabras, como treinta y tres, tinguiririca, etc. La mano se aplica especialmente sobre las zonas más cercanas a los pulmones (espalda, costados, cara anterior) y se apoya abierta en toda su extensión o se “ahueca” (como formando una concha acústica), apoyando el borde externo o cubital. Es de mucha utilidad comparar las vibraciones vocales, que es el término que habitualmente se usa, de uno y otro lado.

La facilidad con que se palpen estas vibraciones vocales va a depender de varios aspectos:

• el tono de la voz
• la fuerza con que la persona habla
• la zona que se palpa (por ejemplo, cerca de la tráquea se siente más nítido)
• el grosor de la pared torácica (que depende fundamentalmente de la grasa subcutánea)
• la integridad del tejido pulmonar (por ejemplo, en los enfisemas, el parénquima pulmonar está diminuido, existe más aire “atrapado”, y las vibraciones se sienten más débiles)
• elementos que se interponen entre los grandes bronquios y la pared del tórax (por ejemplo, en condensaciones, como ocurre con las neumonías, se transmiten mejor las vibraciones vocales; en cambio, cuando existe líquido, como ocurre en los derrames pleurales, o cuando se interpone aire, como ocurre en los pneumotórax, las vibraciones vocales se palpan menos o simplemente, no se palpan.

Ocasionalmente, en algunos pacientes sometidos a procedimientos (ej.: instalación de un tubo pleural), filtra aire al tejido subcutáneo y al palpar la pared se palpan unas crepitaciones. Esto se llama enfisema subcutáneo (tenga presente que no tiene relación con el llamado enfisema pulmonar, que es un daño de los pulmones; y respeco a las “crepitaciones” que se palpan, no tienen relación con unos ruidos pulmonares que llevan el mismo nombre y que se describen más adelante).

Información que se obtiene al complementar la información obtenida con la percusión y la palpación:

• en el caso de los derrames pleurales: se encuentra matidez a la percusión (eventualmente con curva de Damoiseau) con disminución de las vibraciones vocales a la palpación.
• en el caso de condensaciones pulmonares: se encuentra matidez en la percusión con aumento de la transmisión de las vibraciones vocales en la palpación.
• en el caso de una atelectasia: se comporta parecido a un derrame pleural (pero no se da una curva de Damoiseau)
• en el caso de un hemidiafragma ascendido: matidez de la base, falta de desplazamiento con la respiración, ausencia de transmisión de vibraciones vocales en esa zona.

Auscultación.

Consiste en escuchar los ruidos que se generan en los pulmones bajo las siguientes condiciones:

• con la respiración
• al emitir palabras

Los ruidos pulmonares se originan debido al paso de aire por las vías aéreas en la medida que se generen flujos turbulentos, como ocurre en la laringe y en la bifurcación de bronquios grandes y medianos. A medida que los bronquios se dividen, el área de sección va aumentando, y como consecuencia, la velocidad del flujo disminuye. Cerca de los alvéolos el flujo es laminar y no genera ruidos.

De acuerdo a diferentes estudios, los ruidos que se auscultan en la superficie de la pared torácica se generan en los bronquios mayores, principalmente lobares y segmentarios. Los ruidos que llegan a la periferia son de baja frecuencia, ya que el pulmón sirve de filtro para los sonidos de alta frecuencia.

Al auscultar los pulmones se deben cubrir todos los sectores, sin olvidar de auscultar debajo de las axilas. Tal como debe ocurrir con la palpación y la percusión, con la auscultación también se deben comparar los hallazgos de un lado con los del otro lado.

Habitualmente se ausculta con la membrana del estetoscopio y se le solicita al paciente que respire por la boca y más profundo. Esto permite escuchar lo   

TIPO DE RESPIRACIÓN

                        

                * Disnea.ortopnea

                *Taquipnea.bradipnea

                * Hiperpnea.hipopnea

                * Rápida y superficial

                * Respiración de kussmaul

                *Respiración de cheyne-Stokes

                *Respiración de Biot

                     

             

                EXAMEN FÍSICO GENERAL: RESPIRACIÓN

En esta parte del examen físico interesa fijarse cómo la persona respira. La frecuencia respiratoria debe ser de 12 a 20 respiraciones por minuto.

         

En adultos, se habla de taquipnea si la frecuencia respiratoria es sostenidamente sobre 20 respiraciones por minuto y de bradipnea, si es menor de 12 respiraciones por minuto. Los recién nacidos tienen frecuencias respiratorias más elevadas que los adultos. 

Cuando se cuenta la frecuencia respiratoria, conviene que la persona no se de cuenta. Para esto se simula estar tomando el pulso, pero en realidad se está observando la respiración.

En una inspiración normal, se expande el tórax por acción del diafragma y los músculos intercostales. Al bajar el diafragma, el contenido del abdomen se comprime y éste se vuelve más prominente. Si el paciente está acostado y se coloca una mano sobre la región alta del abdomen, se siente que con cada inspiración la mano se empujada hacia arriba. 

Esto cambia cuando el diafragma no está funcionando como ocurre en algunas insuficiencias respiratorias. 

En este caso, el tórax se expande por acción de la musculatura intercostal y otros músculos accesorios, se genera una presión negativa dentro del tórax que arrastra al diafragma hacia arriba y a nivel del abdomen, en vez de observarse una prominencia, ocurre una depresión. Esto se ha llamado respiración paradójica.

El predominio costal de la respiración, que depende más de la musculatura intercostal, o el predominio abdominal, que depende más del diafragma, puede variar. En pacientes con ascitis o en mujeres embarazadas, predomina una respiración de tipo costal. 

En cambio, la presencia de dolor costal, determina un patrón de tipo abdominal.

Los pacientes que tienen una obstrucción bronquial difusa (p.ej.: crisis asmática o limitación crónica del flujo aéreo) presentan una espiración prolongada que se efectúa con un esfuerzo muscular para expeler el aire; a pesar de este esfuerzo activo, los pacientes atrapan aire en sus pulmones y el tórax se observa hiperinsuflado.

Cuando existe una obstrucción de la vía aérea alta (laringe, cuerdas vocales, tráquea) la inspiración se efectúa con dificultad. Esto da origen a una retracción de los huecos supraclaviculares y espacios intercostales durante la inspiración (tiraje) y un ruido audible a distancia debido a la dificultad del paso del aire (cornaje o estridor).

Además de examinar la forma como la persona respira, conviene observar otros aspectos tales como si tiene cianosis en los labios o en la lengua, si sus dedos presentan hipocratismo (dedos en palillo de tambor), si se presenta aleteo nasal (p.ej.: en niños con insuficiencia respiratoria), si el paciente mantiene sus labios fruncidos durante la espiración para aumentar la presión intratorácica y evitar el colapso de la vía respiratoria fina (p.ej.: en enfisematosos).

Según las características de la respiración, se distinguen las siguientes formas:

• Hiperpnea o hiperventilación: se caracteriza porque la amplitud y frecuencia están aumentadas. La polipnea es una respiración rápida y superficial. Estas formas de respiración se pueden ver en estados febriles, sepsis, embolías pulmonares, etc.

                  

• En las acidosis metabólicas se puede observar una respiración de mayor amplitud, que se conoce como respiración de Kussmaul.

• Respiración periódica de Cheyne-Stokes: se caracteriza porque después de apneas de 20 a 30 segundos de duración, la amplitud de la respiración va aumentando progresivamente (fase en "crescendo") y, después de llegar a un máximo, disminuye hasta llegar a un nuevo período de apnea (fase en "decrescendo"); esta secuencia se repite sucesivamente.

 Se observa en insuficiencia cardíaca y algunas lesiones del sistema nervioso central.

• Respiración de Biot: es una respiración que mantiene alguna ritmicidad, pero que es interrumpida por períodos de apnea.  

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  Cuando la alteración es más extrema, comprometiendo la ritmicidad y la amplitud, se llama   respiración atáxica. Ambas formas se observan en lesiones graves del sistema nervioso central.