Introducción
Edema Agudo de
Pulmón (EAP) es la forma más grave de Insuficiencia Cardiaca, por lo tanto es
una emergencia clínica que requiere un diagnostico y tratamiento inmediatos.
Se
origina al producirse la claudicación aguda del ventrículo izquierdo que trae
como consecuencia una elevación brusca de la presión de la microcirculación
pulmonar y la acumulación de liquido, en forma de trasudado, en el intersticio
pulmonar y en los alvéolos. Es una modalidad de insuficiencia respiratoria cuya
característica es que cursa con hipoxemia por aumento del agua pulmonar
extravascular.
Patogénicamente,
este edema puede obedecer al aumento de la presión capilar pulmonar
(cardiogénico) o bien al aumento de la permeabilidad capilar (no cardiogénico).
No obstante, existen algunas formas de edema de patogenia mixta. Así, se ha
descrito el edema pulmonar neurogénico, en el que hay un aumento de la presión
capilar (por aumento del volumen sanguíneo pulmonar secundario a la
estimulación hipotalámica sobre el sistema simpático) y un incremento de la
permeabilidad vascular. Esta entidad se producirá en pacientes con traumatismos
o lesiones craneales y también en heroinómanos durante la administración
intravenosa de una dosis masiva de droga. Otra situación considerablemente
compleja corresponde al edema pulmonar de las grandes alturas, en el que
aparece hipertensión pulmonar con presión capilar normal.
El edema pulmonar
cardiogénico puede ser secundaria a infarto agudo de miocardio o a
insuficiencia cardiaca izquierda de cualquier origen (crisis hipertensiva,
arritmias cardíacas) o presentarse en cardiopatías crónicas o valvulares
(estenosis mitral) descompensadas (por aumento de la presión arterial,
arritmias, hipoxemia).
En cambio el edema
pulmonar no cardiogénico está representado por el Síndrome del distrés
respiratorio agudo, en el cual existe una alteración de la permeabilidad de la
membrana capilar pulmonar presentándose insuficiencia respiratoria grave,
infiltrados pulmonares bilaterales difusos y disminución de la distensibilidad
pulmonar. Este síndrome se desarrolla aproximadamente en unas 72 h, sus causas
son numerosas, puede tener origen pulmonar o extrapulmonar y su mortalidad es
elevada. Uno de los principios terapéuticos fundamentales es el reconocimiento
y tratamiento precoz de la causa desencadenante.
Fisiopatología
El edema agudo de
pulmón (EAP) es el acumulo excesivo de líquido extravascular en el pulmón, ya
sea en el intersticio (edema intersticial) o en el alveolo (edema alveolar).
La fisiopatología
de la formación del edema pulmonar es similar a la de edemas en tejidos subcutáneos.
Las situaciones
que pueden causar edema son el aumento de la presión capilar por presión venosa
elevada o disminución de la resistencia arteriolar; una disminución de las
proteínas plasmáticas; un aumento de la permeabilidad capilar o un bloqueo
linfático.
En el pulmón, el
edema se produce de la misma forma que en cualquier otra parte del organismo.
Cualquier factor que produzca elevación de la presión del liquido intersticial
desde valores negativos a positivos provocará el llenado repentino con grandes
cantidades de liquido de los espacios intersticiales y, en casos mas graves,
incluso de los alvéolos.
El volumen de
liquido intersticial de los pulmones no puede aumentar, por lo general, en mas
de un 50 % (representaría unos 100 ml) sin que aparezca la rotura de las
membranas epiteliales alveolares y el vertido de los alvéolos de liquido
procedente de los espacios intersticiales. Ello sucede porque el epitelio
alveolar presenta muy poca resistencia a la distensión, de manera que la
presencia de presión positiva en los espacios de liquido intersticial produce
la rotura de este epitelio.
Por lo tanto,
salvo en los casos mas leves, el liquido edematoso siempre penetrara en los
alvéolos, llegando a provocar la muerte por asfixia si alcanza suficiente
importancia.
Cuando la presión
capilar pulmonar rebasa el nivel de factor de seguridad, puede producirse un
edema pulmonar mortal en cuestión de horas, e incluso en sólo 20-30 minutos si
la presión capilar supera el nivel del factor de seguridad en 25-30 mm Hg. Así,
en la insuficiencia aguda del ventrículo izquierdo, que induce elevaciones de
la presión capilar pulmonar de hasta 50 mm Hg, la muerte sobreviene
frecuentemente en un plazo inferior a media hora desde la aparición del edema
pulmonar agudo.
Para mantener seco
el intersticio pulmonar funcionan varios mecanismos delicados:
1.Presión
osmótica superior a la presión capilar pulmonar
Las fuerzas
hemodinámicas básicas opuestas son la presión capilar pulmonar (PCP) y la
presión osmótica del plasma. En los individuos normales la PCP oscila entre los
7 y los 12 mm HG, siendo la presión osmótica del plasma de 25 mm Hg
aproximadamente, por lo que esta fuerza tiende a impulsar el líquido de regreso
a los capilares.
2. Tejido conjuntivo y barreras celulares
relativamente impermeable a las proteínas plasmáticas.
La presión
hidrostática actúa a través del tejido conjuntivo y la barrera celular, que en
circunstancias normales son relativamente impermeables a las proteínas
plasmáticas.
3.
Sistema Linfático
El pulmón posee
una extensa red linfática que puede aumentar su flujo en 5-6 veces cuando se
encuentra con un exceso de agua en el intersticio pulmonar.
Cuando los
mecanismos normales para mantener el pulmón seco funcionan mal o están
superados por un exceso de líquidos el edema tiende a acumularse.
La secuencia de
formación del edema sería el siguiente:
Las causas
habituales de edema pulmonar son:
Cardiogénicas:
Insuficiencia cardiaca izquierda, infarto agudo de miocardio, arritmias
cardiacas, enfermedad valvular mitral (fiebre reumática) que originan un
aumento importante de la presión capilar pulmonar y encharcamiento de los
espacios intersticiales.
No
cardiogénicas: por deterioro de la membrana de los capilares pulmonares
causado por infecciones, como la neumonía, o por inhalación de sustancias
toxicas como los gases de cloro o de dióxido de azufre, el síndrome de distrés
respiratorio del adulto (SDRA), shock séptico, embolia grasa ,sobredosis de
barbitúricos u opiáceos.
Factores desencadenantes y/o agravantes
- Oclusión coronaria completa
- Descompensación aguda de una Insuficiencia Cardiaca Crónica por abandono del tratamiento (dieta con aumento del contenido en sodio, no ingestión de fármacos diuréticos, IECA, nitritos, digitálicos.)
- hipertensión arterial no controlada
- Aumento de las demandas metabólicas (anemia, fiebre, ejercicio físico, embarazo, tirotoxicosis, estrés)
- ingestión de medicamentos cardiodepresores (betabloqueantes, antiarrítmicos, antagonistas del calcio no dihidropiridinas)
- Taqui o bradiarritmias
- Embolia pulmonar y sistémica
- Insuficiencia respiratoria
- Insuficiencia renal
- Otras: alcohol, esteroides, AINE's, abdomen agudo, estrés emocional, etc.
Cuadro Clínico
Cursa con
dificultad respiratoria extrema, debida al paso de liquido capilar al alveolo
pulmonar.
Hay abundante
estertores audibles incluso a distancia en ambos campos pulmonares, pudiendo
existir broncoespasmo asociado y expectoración rosada.
Si no se trata
rápidamente puede llegar a ser mortal.
El paciente
presenta una ansiedad extrema, se halla incorporado, transpira en abundancia
(diaforesis), esta pálido, frío y las extremidades pueden aparecer cianóticas;
la respiración es rápida y sonora y se acompaña de tiraje, tos y expectoración
rosada.
Se trata
generalmente de un paciente con antecedentes cardiovasculares, que presenta un
episodio de disnea mas o menos súbita acompañada de ortopnea.
Diagnóstico
El diagnóstico de
EAP se establece a partir de la Anamnesis, el Examen físico y los Exámenes Complementarios,
con toda la premura posible, ya que debemos garantizar una mejor sobrevida del
paciente.
Anamnesis: de
comienzo brusco, frecuentemente por la noche, el paciente presenta antecedentes
de insuficiencia cardiaca, hipertensión arterial, cardiopatía isquémica y de
otros factores de riesgo vascular, así como disnea de esfuerzo, disnea
paroxística nocturna, tos seca y nicturia.
Examen físico:
el paciente se muestra angustiado, inquieto, polipneico, con hambre de aire,
sudoroso. También manifiesta tos con esputo espumoso y de color rosado (como
agua de lavado de carne), con dificultad para hablar, adoptando posición de
ortopnea, pudiendo presentar cianosis o palidez en la piel.
Aparato Cardiovascular:
se aprecia taquicardia, soplo cardiaco, tercer ruido cardiaco. Las cifras de
Tensión Arterial pueden estar elevadas incluso en pacientes no hipertensos, lo
que hace difícil diferenciar si es una crisis hipertensiva o una hipertensión
reactiva por liberación de catecolaminas. La Tensión Arterial puede estar baja
es un reducido numero de pacientes, lo que indica un mal pronóstico por un
deterioro de la función ventricular.
Aparato Respiratorio:
en la fase intersticial aparecen sibilancias; en la fase alveolar, crepitancias
bibasales, extendiéndose hacia los tercios medio y superior de ambos campos
pulmonares (crepitancias en marea) cuando avanza la insuficiencia cardiaca.
Exámenes complementarios
Los exámenes
complementarios nos ayudara a realizar el diagnostico etiológico del EPA,
aunque debemos señalar que es de vital importancia que el inicio del
tratamiento no debe ser retrasado en ningún momento.
Radiografía
de tórax: la hipertensión venosa pulmonar produce redistribución del
flujo hacia los vértices pulmonares. En la fase intersticial aparecen las
líneas B de Kerley. En la fase alveolar se evidencia un moteado algodonoso
bilateral en forma de "alas de mariposa". Además tendremos una
orientación sobre el tamaño y la morfología del área cardiaca.
Electrocardiografía: no es
de gran ayuda para diagnosticar el edema pulmonar agudo, pero si puede serlo
para identificar las posibles causas del evento agudo como la existencia de
signos de IAM, de crecimiento de cavidades, de taqui o bradiarritmias y de
cardiopatía subyacente.
Gasometría
- Ionograma: inicialmente aparece hipoxemia, y alcalosis respiratoria;
con la evolución del cuadro se agrava la hipoxemia, y aparece alcalosis
respiratoria y/o metabólica. El potasio es el ion mas valorable en estos
pacientes. El uso de diuréticos sin suplemento de potasio llevaría a niveles
bajos de este ion, predisponiendo a causar arritmias severas y a la
intoxicación por digitálicos (digoxina).
Hemograma: tanto
la anemia como la poliglobulia pueden ser la causa de la descompensación
cardiaca. Además puede presentar hiperglucemia en pacientes diabéticos; aumento
de las enzimas cardiacas en caso de IAM; o aumento de la urea o creatinina en
pacientes con nefropatías crónicas.
Diagnóstico diferencial
ü
Distrés respiratorio del adulto
ü
Neumonías
ü
Bronconeumonías
ü
Crisis de asma bronquial
ü
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
(EPOC)
ü
Pleuresía con derrame
ü
Tromboembolismo pulmonar (TEP)
Tratamiento
El tratamiento
debe iniciarse cuanto antes, teniendo como objetivos los siguientes puntos:
1.
Disminuir la presión
venocapilar.
- Mejorar la ventilación pulmonar.
- Tratamiento de la enfermedad causal
Como conducta
general tenemos que medir la presión arterial, así como la frecuencia
respiratoria y cardiaca, evaluar el estado de perfusión periférica a través de
la diaforesis, frialdad y cianosis distal; repetir esta evaluación cada 10 o 15
minutos nos dará la pauta para valorar su evolución posterior. Seguir de cerca
la diuresis del paciente. Reposo absoluto, para reducir al mínimo indispensable
el consumo de oxígeno y apoyo psicológico al enfermo, para intentar disminuir
su ansiedad y trasmitirle confianza.
1. Medidas que disminuyen la hipertensión
venocapilar.
a) Sentar al
paciente al borde de la cama con las piernas pendientes para disminuir el
retorno venoso al corazón.
b) Aplicación de
torniquetes rotatorios en tres de las cuatro extremidades, con la fuerza
necesaria para que no desaparezca el pulso arterial y se cambia cada 15 minutos
a la extremidad que se encuentre libre ("sangría seca").
c) Nitroglicerina
por vía sublingual. Tiene un poderoso efecto venodilatador que reduce
drásticamente el retorno venoso y la congestión pulmonar. Comenzar con una
gragea de 0,4 - 0,8 mg sublingual cada 5 - 10 minutos. Máximo 3 grageas. Es la
primera droga a utilizar ya que la vía sublingual es más accesible que
cualquier otra.
d) Furosemida,
a 1 mg/kg dosis intravenosa, produce vasodilatación pulmonar antes de su efecto
diurético. Si después de 20 o 30 minutos no se obtiene el efecto deseado, se
aumenta la dosis al doble. Si el paciente ya ingería el medicamento se les
administrará el doble de la dosis por vía intravenosa. Si la tensión arterial
sistólica cae por debajo de 100 mm Hg. se detendrá la infusión.
e) Morfina
(amp/10mg), vasodilatador arterial y venoso, reduce el tono simpático, tiene
efecto ansiolítico a nivel central y disminuye el trabajo respiratorio. Diluir
1 ampolla en 9 ml de suero salino fisiológico con lo que se obtendrá una
solución de 1 mg de morfina por cc de suero fisiológico, pudiéndose repetir
unos 5 o 10 minutos mas tarde hasta obtener disminución de la ansiedad. Con la
precaución de vigilar una posible depresión respiratoria como complicación, si
ocurriese se suspende la infusión y se administra Naloxona. En caso de
hipotensión arterial se detiene la infusión y si la frecuencia cardiaca está
por debajo de 60 l/min se utilizará Meperidina (1 amp/100mg) administrada de la
misma forma.
2. Medidas que mejoran la ventilación
pulmonar.
a) Administración
de oxígeno mediante puntas nasales a 3-5 l/min. Esto aumenta el
porcentaje de oxígeno en el aire inspirado el cual puede elevarse hasta un 40
%.
b) Aminofilina
1 amp. de 250 mg. muy lenta por vía IV; su efecto broncodilatador mejora la
ventilación pulmonar así como su efecto diurético potencia la acción de la
furosemida.
3.
Tratamiento de la enfermedad causal
a) La mayoría de
los pacientes que presentan edema agudo pulmonar por estenosis mitral mejoran
con las medidas antes anotadas. Cuando a pesar de ellas continúa el cuadro
clínico, se requiere la intubación del paciente para administrarle asistencia
mecánica a la ventilación pulmonar, especialmente la presión positiva
respiratoria final (PEEP), que evita el colapso de las vías respiratorias
pequeñas y con ello asegura la ventilación alveolar. En estas condiciones, el
paciente deberá ser llevado al quirófano para realizar comisurotomía mitral de
urgencia, que en estos casos es la única medida que alivia el cuadro de edema
pulmonar.
b) Cuando la
insuficiencia ventricular izquierda es la causa, se requiere hacer el
tratamiento específico para mejorar la función ventricular, además de las
medidas para reducir la presión capilar y mejorar la ventilación pulmonar.
c) El edema
pulmonar que es causado por disfunción diastólica, usualmente se presenta en la
evolución de un infarto del miocardio agudo; debe ser tratado con las medidas
que reducen la presión capilar pulmonar asociada a aquellas otras que mejoran
la ventilación pulmonar y ambas a su vez, a las que reducen el efecto de
isquemia miocárdica como lo son la administración de betabloqueadores.
(propranolol 10 a 20 mgs. c/8 hrs.) o calcioantagonistas (diltiazem 30 mg c/8
hrs.), ya que estos fármacos reducen el efecto que la isquemia tiene sobre la
relajación ventricular. En efecto, cuando la relajación se hace más rápida y
completa, se reduce significativamente la presión diastólica del ventrículo
izquierdo y con ello la hipertensión venocapilar.
Tratamiento de urgencia del edema pulmonar
no cardiogénico
El tratamiento es
diferente al del edema pulmunar agudo cardiogénico porque no se utiliza digital
ni diuréticos. Además no debe usarse morfina si el paciente tiene asma
bronquial o enfermedad pulmonar crónica.
Si el edema
pulmonar se asocia con una reacción alérgica, se emplea el oxígeno por
mascarilla con corticoesteroides por vía intravenosa. El edema pulmonar agudo
debido a una intoxicación por heroína se trata con oxígeno y Naloxone; el de
las grandes alturas se trata con reposo en cama y oxígeno al 100% y el traslado
rápido del paciente a una altitud inferior.
Perfiles farmacológicos
Furosemida
La furosemida es
un diurético de alta potencia que está clasificado dentro del grupo de los
diuréticos del asa.
Es un derivado del
Ácido Antralínico con un grupo sulfaniamida.
Su mecanismo de
acción es bloquear el cotransporte de Na-K-Cl en la rama ascendente gruesa del
asa de Henle, esta acción se debe a que normalmente alrededor del 25 % de la
carga filtrada en el nefrón se reabsorbe en la rama ascendente del asa de
Henle, y los segmentos siguientes no poseen la capacidad de resorción para
rescatar el flujo del liquido rechazado que sale de dicha rama.
Efectos:
debido al bloqueo del cotransporte, el fármaco produce aumento de la excreción
urinaria de Na , Cl y se bloquea la habilidad de los riñones para concentrar la
orina durante la hidropesía. Aumenta el flujo sanguíneo renal total, bloqueando
la retroalimentación tubuloglomerular, de modo que la macula densa ya no puede
detectar la concentración de NaCl, en el liquido tubular y que es potente estimulador
de la liberación de Renina.
Aumenta de forma
aguda la capacitancia venosa sistémica por lo que disminuye la hipertensión
venosa pulmonar. Disminuye, además la presión de llenado del ventrículo
izquierdo, beneficiando de esta manera al paciente con edema pulmonar agudo.
Farmacocinesis:
rápida absorción por vía oral, uniéndose a proteínas plasmáticas en un 90-95 %.
Además se puede dar por vía endovenosa. Poseen buena disponibilidad (90 %). Su
acción comienza a los treinta minutos y sus efectos duran de 4 a 5 horas. Por
vía endovenosa la acción es inmediata y la vida media es de 12 horas. Se
elimina por vía renal en un 60 %, mientras que el resto es metabolizada en el
hígado, donde se conjuga con el ácido glucurónico, excretándose por bilis.
Efectos
adversos:
ü
Trastornos hidroeléctricos
ü
Hipovolemia. Hipotensión arterial
ü
Hipokalemia (arritmias por disminución
de la concentración de potasio)
ü
Hipomagnesemia
ü
Trastornos metabólicos
ü
Hiperglucemia
ü
Hiperuricemia
ü
Hiperlipidemia
ü
Teratogenia
ü
Nefritis intersticial alérgica
Indicaciones terapéuticas
o
Insuficiencia cardiaca congestiva:
disminuye el volumen extracelular y la congestión pulmonar
o
hipertensión arterial: disminución
rápida del volumen extracelular
o
Insuficiencia renal aguda: en casos de oligoanuria,
de reciente comienzo. Una vez instalada la anuria, está contraindicada.
o
Edemas, de origen cardiaco, renal o
hepático (con precaución)
o
Hipercalcemia
Contraindicaciones:
Reducción grave de sodio y de volumen. Hipersensibilidad a las sulfanamidas.
Anuria que no desaparece con la dosis.
Interacciones:
ü con aminoglucósidos: sinergismo (ototoxicidad).
ü
con anticoagulantes: aumenta el efecto
de esta ultima.
ü
con digitálicos: aumenta la posibilidad
de padecer arritmias.
ü
con propanolol: aumenta la
concentración en el plasma.
ü
con tiazidas: aumenta la actividad
diurética.
ü
Dosis: inicial 20-40 mg/día vía oral
cada 8-12 hs.
ü
máxima 250-500 mg por infusión venosa
(8 hs.)
Nitratos - Nitroglicerina
Origen
y química: Sintético, es un
éster del ácido nítrico y ácido nitroso, es un “gliceril trinitrato”.
Farmacocinesis:
o
Vía de administración: sublingual, e-v, transdérmica (parche).
o Absorción: muy liposoluble, se absorbe fácilmente por la
mucosa sublingual, tubo
gastrointestinal y la piel, por vía oral su absorción es pobre.
o Distribución: pasa a la circulación
enterohepática y hace el primer paso hepático, se metaboliza en el hígado por
medio de la enzima glutatión nitrato reductasa que la transforma en metabolitos
monos activos que posteriormente se convierten en mononitratos.
o Biodisponibilidad: sublingual:
30 a 40 %, e-v: 100%, parche: 75 a 90%, oral: 1 al 20 %.
o Vida media: e-v: 2 a 3 minutos
o Vía de excreción: Renal.
Farmacodinamia:
Niveles
de acción:
- Molecular: son liposolubles y penetran al citoplasma de la célula donde liberan los nitratos (NO2), que es metabolizado a óxido nítrico (NO), estos pasos requieren grupos sulfhidrilos (SH) intracelulares. El NO y los nitrosotioles formados activan la guanililciclasa que determina el aumento de la concentración de GMPc intracelular que a su vez que activa una proteinquinasa que fosforila proteínas produciendo la relajación de la musculatura lisa vascular y de otras localizaciones al disminuir la concentración de calcio citosólico.
- Celular: disminuye la concentración de calcio.
- Orgánico: es un vasodilatador dosis dependiente: A dosis bajas: vasodilatador venoso. A dosis altas: vasodilatador arteriolar
- Sistémico: efectos vasodilatadores venosos (venodilatación a dosis bajas):
a) Disminuye el retorno venoso, (disminuye
la pre-carga)
b) Disminuye la tensión intracardíaca, el
consumo de oxígeno, la presión capilar pulmonar y el volumen minuto.
c) Aumenta el lecho de capacitancia
(vasodilatación venosa), con aumento del flujo sanguíneo.
d) Hay acumulación de sangre periférica en
: Miembros inferiores, circulación
esplácnica y mesentérica.
Efectos
vasodilatadores arteriolares (a dosis altas):
a) Disminuye la post-carga
b) Disminuye la presión arterial sistólica
y diastólica
c) Disminuye la resistencia vascular
periférica y coronaria (vasodilatación coronaria), se dilatan las arterias
subepicárdicas y las de resistencia (efecto antianginoso).
d) Aumenta la frecuencia cardiaca por
reflejos simpáticos compensadores.
Efecto antianginoso:
En la angina
estable o inestable por: disminución de la demanda de oxígeno o por aumento del
flujo sanguíneo.
Por disminución de
la demanda de oxígeno:
a) Disminuye la post-carga (vasodilatación
arterial)
b) Disminuye el retorno venoso
c) Disminuye la tensión intramiocárdica
Por aumento del
flujo sanguíneo:
a) Hay redistribución del flujo sanguíneo
cardiaco
b) Vasodilatación coronaria epicárdica, la
sangre pasa a la zona subendocárdica y aumenta la oxigenación de esa zona.
Efectos en la
insuficiencia cardiaca
a) Disminución de la pre y post-carga
b) Disminución de la presión capilar
pulmonar
c) Aumenta la tolerancia al ejercicio
d) Aumenta el gasto cardíaco
Otros efectos:
Pueden actuar
sobre las fibras musculares lisas no vascularizadas de todo el organismo
provocando:
- Relajación de la musculatura lisa bronquial, aparato gastrointestinal, uréteres, útero, biliar.
- Anti-agregante plaquetario.
Indicación
terapéutica
- De elección : Angina de pecho estable e inestable
- Edema agudo de pulmón
- I.C.crónica grado II o III
- I.A.M
Dosis
Angina estable:
vía sub-lingual : 0.3 a 0.6 mg, que
puede repetirse en 5 min. Si no hay mejoría, pero no mas de 3 dosis en 15 min.
Angina inestable:
a) vía e-v, debe diluirse en glucosa al
5% o solución fisiológica al 0.9%, comenzar con 5 ug/mm cada 3 a 5 min. Hasta
obtener la respuesta.
Dosis máxima: 40
ug/min.
b) Vía transdérmica (parche): 5-20 mg/día.
Presentación:
Comprimidos orales
ampollas de 25 mg/5ml
transdérmica:
nitroder, nitrodur, 18 y 36 mg, (liberan 5 y 10 mg/24hs.)
Tolerancia: El
uso de nitratos durante todo el día determina la aparición de tolerancia a los
efectos hemodinámicos y pérdida de eficacia.
La tolerancia es
cruzada entre los distintos nitratos, aparece con rapidez en 1 o 2 días y se
reduce o desaparece solo con la supresión del fármaco durante 8 a 12 hs.
La tolerancia es
distinta según la vía de administración.
Ej. Sub-lingual: la tolerancia es rara y poco
manifiesta
Transdérmica: la tolerancia es
manifiesta porque el fármaco se libera durante las 24 hs, tienen prolongada
duración de acción.
La tolerancia se
produce por disminución intracelular del grupo sulfhidrilo de cisteina que
actúa como cofactor de la guanidilciclasa.
Para evitar la tolerancia se debe interrumpir el tratamiento durante 8 a
12 hs. (Tto. Libre de medicamentos) y luego continuar con la dosis habitual,
por lo que se han ideado esquemas asimétricos de administración.
Dependencia: El
uso prolongado de concentraciones elevadas de nitratos desarrolla dependencia a
los mismos que se manifiesta por una reacción de abstinencia con ataques
anginosos e incluso I.A.M al suspender en forma brusca la administración del
fx. Para evitar el efecto rebote se debe
reducir progresivamente la dosis del fx.
Contraindicaciones:
1) Hipotensión arterial severa
2) Taquiarritmias
3) Afecciones con hipertensión
endocraneana
4) Insuficiencia miocárdica debida a E.A,
E.M y pericarditis constrictiva
Fármaco
nocividad:
1) Cefalea, nauseas y vómitos.
2) Mareos
3) Hipotensión severa
4) Taquicardia refleja
5) Sensación de calor
6) Enrojecimiento de la piel con prurito o
sin el
Interacciones:
- potencia el efecto hipotensor del: alcohol, antihipertenores y opiaceos, pudiendo provocar síncope.
- asociado a sildenafil provoca hipotensión arterial
- los fármacos que causan sequedad bucal disminuyen la efectividad de las tabletas.
Morfina
Origen
y química : es un alcaloide del opio o adormidera. Su estructura
química es la de un fenantreno, sus derivados semisintéticos son la
metilmorfina, tebaína y la diacetilmorfina (heroína)
Vías
de administración: oral, intravenosa y muscular. Atraviesa la barrera
hematoencefálica.
Biodisponibilidad: por
vía oral 25 %; aumenta cuando se administra por vía intravenosa.
Acción: analgésica; depresora del sistema
nervioso central (actúa sobre los receptores µ); en el aparato cardiovascular,
produce vasodilatación arteriovenoso por descarga de histamina. Produce
hipotensión.
Distribución: el
33 % del fármaco se fija a proteínas plasmáticas.
Biotransformación: presenta primer paso
hepático, combinándose con el ácido glucurónico; su metabolito
(morfina-glucurónido) por vía general presenta a misma dosis de morfina, el
doble de potencia. Presenta dificultad para atravesar la barrera
hematoencefálica.
Vida
media:
adultos 2 a 3 horas.
Eliminación: se
elimina por filtración glomerular como morfina-3-glucurónido. Se excreta el 90
% del total en el primer día.
Efectos adversos:
depresión, nauseas, vómitos, mareos, hipotensión.
Dosis:
10-60 mg
Oxígeno
(Gas
Terapéutico)
Elemento químico común
en el aire atmosférico, en una proporción del 21 %. El oxigeno es una gran de
gran difusibilidad del alveolo a la sangre (endotelio respiratorio).
Farmacodinamia:
terapia de reemplazo o sustitución
La saturación de
la hemoglobina por completo (100 % Hb) se disuelve en el plasma 2-3 ml de O2/100
ml de sangre, de manera que se puede conseguir una concentración toral de 22 ml
del gas en 100 ml de sangre.
Farmacocinesis
Vía de
administración: inhalatoria
Absorción:
rápidamente por vía inhalatoria o pulmonar a nivel de los alvéolos.
Distribución: Se
transporta primordialmente en combinación química con la hemoglobina y, en
menor grado, en solución física en
el plasma.
Biotransformación : celular
Usos e
indicaciones
- Corrección de la hipoxia (anoxia anóxica)
- El oxigeno como diluyente o gas transportador para la administración de otros vapores y gases (agentes anestésicos)
- Oxigenoterapia hiperbárica, mediante cámara de presión, en enfermedades por lesión gaseosa (enf. de descompresión, embolia de aire), también en mionecrosis por clostridios (gangrena gaseosa)
- Anoxia anémica más el tratamiento de su causa principal
- En la intoxicación con monóxido de carbono
- Anoxia histotóxica
Nocividad
En altas
concentraciones, afecta a los tejidos. La inhalación de 100 % de oxigeno
durante apenas seis a ocho horas disminuye la rapidez con que se desplaza el
moco traqueal.
o Irritación traqueobronquial
o Sensación de opresión del tórax en solo
12 horas.
o Fibroplasia retrolenticular en neonatos
que puede revertir o llevar a la ceguera.
o Estimula la formación de radicales
libres
o Depresión del centro respiratorio.
o Es explosivo
Contraindicaciones: no
existen.
Precaución en
neonatos y en neumopatía obstructiva crónica.
Aminofilina
(Teofilina y derivados)
Origen
y química : alcaloides del grupo de las metilxantinas
Derivados: con
mayor solubilidad y absorción
- Sales inestables = Teofilina; Etilenodiamina (aminofilina); menor dosis, reducen la velocidad de absorción, prolongando el efecto (derivados retard)
- Sales estables: Etamifilina
Acción:
broncodilatadores.
En el aparato cardiovascular, son
inotrópicos positivos útiles en la hipertensión pulmonar. En el sistema
nervioso central, atraviesan la barrera hematoencefálica, a dosis bajas
disminuyen el cansancio y aumenta la capacidad intelectual.
Mecanismo
de acción: bloquea los receptores adenosínicos A1 y A2 a dosis
terapéuticas. Sobre la musculatura lisa bronquial produce acción directa sobre
los receptores A2 (efecto broncodilatador)
Farmacocinesis:
Vías
de administración: oral, se absorbe en forma completa; intravenosa, sólo pueden usarse sales
hidrosolubles (aminofilina); intramuscular, no está indicado.
Biotransformación: se
une en un 70 % a proteínas en plasma, su efecto máximo es a 30 a 45 minutos, su
metabolización es el hígado en un 90 %.
El 10 % se excreta por vía renal sin alteración.
Reacciones
adversas medicamentosas: irritación gastrointestinal al
comienzo del tratamiento, disminuyendo con el tratamiento o a la mitad de la
dosis.
Efectos
tóxicos: a dosis de 15 a 20 µg/dl
- náuseas y vómitos
- irritabilidad
- taquicardia
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Tratamiento
agudo
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Dosis
inicial
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4.5
- 7 mg/kg
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(teofilina)
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5,5
- 8 mg/kg
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(aminofilina)
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Mantenimiento
(adultos)
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0,20
mg/kg/hora
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(teofilina)
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0,25
mg/kg/hora
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(aminofilina)
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Tratamiento
crónico
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(adultos)
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8
mg/kg/día
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(teofilina)
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10
mg/kg/día
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(aminofilina)
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