Conceptos generales
Desde el punto de
vista del examen del abdomen, conviene tener presente las estructuras
que están contenidas en él y la forma de reconocerlas: su ubicación,
tamaño y las alteraciones que pueden presentar.
En el abdomen se ubica
gran parte del sistema digestivo, incluyendo el tubo digestivo, hígado,
vesícula, páncreas; los riñones y estructuras urológicas; las glándulas
suprarrenales, el bazo; y en la mujer, su sistema reproductivo,
incluyendo ovarios, trompas y útero. Cada una de estas estructuras tiene
una ubicación y tamaño, desempeña funciones y es fuente de alteraciones
y enfermedades. El detalle conviene revisarlo en textos de anatomía y
fisiopatología.
Algunos puntos de
referencia del abdomen son: los rebordes costales, el apéndice xifoides,
el ombligo, las espinas ilíacas anterosuperior en cada lado, las
regiones inguinales y el borde superior del pubis.
Para describir la
ubicación de los hallazgos del examen físico, el abdomen se divide en
cuatro o en nueve secciones. En el primer caso, se trazan dos líneas
imaginarias perpendiculares que pasan por el ombligo y delimitan cuatro
cuadrantes: superior derecho e izquierdo, e inferior derecho e
izquierdo. Si se divide en nueve secciones o regiones, se trazan dos
líneas que en su extremo superior son la continuación de las líneas
torácicas medioclaviculares que hacia abajo llegan a los extremos
laterales del pubis, y dos líneas horizontales, pasando la primera por
el punto inferior del reborde costal a cada lado (10ª costilla), y la
segunda, por las crestas ilíacas anterosuperiores. Se constituyen así
las siguientes regiones, de derecha a izquierda: en el tercio más alto:
hipocondrio derecho, epigastrio e hipocondrio izquierdo; en el tercio
medio: flanco derecho, región umbilical y flanco izquierdo; en el tercio
inferior: fosa ilíaca derecha, hipogastrio y fosa ilíaca izquierda.
Usando las divisiones
anteriores, conviene tener presente la ubicación en la cual se
encontrarían las distintas estructuras intraabdominales, como se indica a
continuación.
División por cuadrantes:
- Cuadrante superior derecho: hígado y vesícula biliar; cabeza del páncreas, parte del riñón derecho, glándula suprarrenal derecha, partes del tubo digestivo (ángulo hepático del colon).
- Cuadrante superior izquierdo: bazo, lóbulo izquierdo del hígado, cuerpo y cola del páncreas, parte del riñón izquierdo, glándula suprarrenal izquierda, partes del tubo digestivo (ángulo esplénico del colon).
- Cuadrante inferior derecho: ciego y apéndice; ovario y trompa derecha; polo inferior del riñón y uréter derecho; otras partes del tubo digestivo (colon ascendente), canal inguinal.
- Cuadrante inferior izquierdo: colon sigmoides y parte del colon descendente; ovario y trompa izquierda; polo inferior del riñón y uréter izquierdo, canal inguinal.
División en nueve
regiones:
- Hipocondrio derecho: lóbulo hepático derecho, vesícula biliar, parte del riñón derecho, glándula suprarrenal, ángulo hepático del colon.
- Epigastrio: estómago, duodeno, páncreas, parte del hígado, aorta, vena cava inferior.
- Hipocondrio izquierdo: bazo, cola del páncreas, ángulo esplénico del colon, polo superior del riñón izquierdo, glándula suprarrenal.
- Flanco derecho: parte del riñón derecho y del colon ascendente.
- Región umbilical: porción inferior del duodeno, intestino delgado, aorta, vena cava inferior.
- Flanco izquierdo: parte del riñón izquierdo y del colon descendente.
- Región ilíaca derecha: ciego, apéndice, extremo inferior del íleon, ovario, desembocadura del uréter, canal inguinal.
- Región del hipogastrio o suprapúbica: útero, vejiga, colon sigmoides.
- Región ilíaca izquierda: colon sigmoides, ovario, desembocadura del uréter, canal inguinal.
Examen del abdomen
Debe efectuarse con
una iluminación adecuada y exponiendo el abdomen en forma amplia de modo
de efectuar una buena observación, desde la parte baja del tórax hasta
las regiones inguinales, pero sin exponer los genitales externos para
respetar el pudor del paciente. Este debe estar en decúbito supino y es
necesario que relaje al máximo su musculatura abdominal. Para esto
conviene que tenga sus brazos a los lados o sobre el pecho, pero en
ningún caso hacia arriba; la cabeza sobre una almohada y, eventualmente,
las piernas semiflectadas con una almohada bajo las rodillas. El examen
habitualmente se efectúa desde el lado derecho, pero conviene tener
destrezas para examinar desde ambos lados.
No hay que olvidar de
examinar las regiones inguinales (p.ej.: una pequeña hernia crural puede
ser la explicación de una obstrucción intestinal).
En tiempos fríos, es
necesario cuidar que las manos y el estetoscopio estén templados de modo
que el paciente no tenga sobresaltos. Puede ser necesario lavarse las
manos con agua caliente, frotárselas, o comenzar el examen palpando
sobre la camisa del paciente hasta sentir las manos más tibias y
entonces descubrir el abdomen. En personas que sufren de cosquillas
conviene mover las manos lentamente, evitando movimientos bruscos e
inesperados; al principio el examinador podría colocar su mano sobre la
del paciente y comenzar a examinar de esta forma, y después de unos
instantes pasar al examen directo.
Las zonas en las cuales puede haber dolor
conviene examinarlas al final.
Inspección
Interesa ver la forma
del abdomen, si existen zonas solevantadas bajo las cuales pueda haber
un proceso expansivo, los movimientos respiratorios, si existen
cicatrices o hernias. También puede ser importante fijarse en la
presencia de manchas o lesiones de la piel, en la distribución del
vello, o si existe circulación colateral anormal.
Los movimientos respiratorios se aprecian en
la parte alta del abdomen. Lo normal es que con la inspiración se
produzca un abombamiento de esta zona debido al descenso del diafragma
que presiona y empuja las vísceras. En casos de insuficiencia
respiratoria o parálisis diafragmática, en vez de un abombamiento puede
ocurrir una depresión si el diafragma es arrastrado hacia arriba por la
presión negativa que se genera dentro del tórax (respiración paradojal).
En la parte alta del abdomen se puede observar, especialmente en
personas delgada, un latido transmitido desde la aorta descendente.
En personas muy delgadas es posible ver
movimientos peristálticos de asas intestinales. Esto es más evidente
cuando existe una obstrucción intestinal aguda que se asocia a
distensión del intestino y aumento del peristaltismo.
Auscultación
Lo que se trata de auscultar son
ruidos que derivan de la movilidad del intestino y posibles soplos
vasculares. Se efectúa antes de la percusión y la palpación ya que éstas
pueden alterar los ruidos intestinaleso ruidos hidroaéreos. La auscultación debe ser
metódica y cubrir los distintos cuadrantes del abdomen.
Percusión
Normalmente al
percutir el abdomen se escuchan ruidos sonoros que reflejan el contenido
de aire en el tubo digestivo.
Frente a un abdomen
distendido, la percusión puede ayudar a diferenciar si la distensión es
por acumulación de gas (meteorismo), líquido en el peritoneo (ascitis), o
un aumento de volumen anormal (tumor, globo vesical, útero miomatoso,
etc.).
Si el problema es acumulación de gas, se
escucha una hipersonoridad o un timpanismo.
Palpación
Se comienza efectuando una palpación
superficial mediante la cual se buscan puntos dolorosos y se evalúa si la
pared abdominal es depresible. Cuando existe resistencia muscular, puede
ser voluntaria o involuntaria. En el primer caso puede deberse a
tensión nerviosa, temor a sentir dolor, frío o cosquillas. Es necesario
tranquilizar al paciente y solicitarle que se relaje. El examinador debe
poner su antebrazo y mano en posición horizontal, y los dedos van
examinando ejerciendo una presión suave y uniforme. Se recorre el
abdomen en todos sus cuadrantes teniendo presente qué se puede llegar a
palpar en cada sector de acuerdo a la anatomía normal. Cuando existe
resistencia muscular involuntaria el abdomen se encuentra rígido, poco
depresible. La rigidez puede ser difusa (p.ej.: peritonitis
generalizada) o localizada (p.ej.: apendicitis aguda contenida). Algunos
cuadros neurológicos impiden al paciente relajar bien su abdomen
(p.ej.: tétanos, demencia).
A continuación se efectúan una palpación
profunda mediante la cual se identifican con más detalles las estructuras
intraabdominales. Es frecuente que se pueda desencadenar una molestia al
presionar sobre el ciego, colon sigmoides, aorta, línea media bajo el
xifoides. Al repetir la palpación con cuidado es posible que la molestia
no se repita. La palpación profunda se puede efectuar con una o las dos
manos. Al usar ambas manos se coloca una sobre la otra, de modo que la
de más arriba ejerce la presión y la de abajo efectúa la palpación. En
obesos esta técnica puede resultar conveniente. Algunas personas
prefieren palpar colocando una mano al lado de la otra.
Al sentir una masa se debe
precisar su localización, tamaño, forma, consistencia,
sensibilidad, pulsación, movilidad y movimientos con la respiración.
-Técnica palpación
-Técnica percusión
Vesícula biliar: no es palpable,
cuando se palpa se
dice
patología
BAZO: palpación, percusión
RIÑONES: técnica
VEJIGA URINARIA
COLON
VALORACIÓN MASA ABDOMINAL
-Vejiga distendida
-Útero grávido
-Borde resistente musculo recto
-Promontorio sacro
-Arteria aorta dilatada
-Masa fecal en sigmoides
MOVILIDAD
DE LA MASA
-Desplazamiento hacia abajo (resp.):
-Hígado, bazo, riñones
HÍGADO AUMENTO DE TAMAÑO
Palpación
Percusión
Cirrosis
Carcinoma
Metástasis
Congestivo
VESÍCULA BILIAR AUMENTO DE TAMAÑO
-Palpación
-Colecistitis aguda
-Ley de couvosier
-Obstrucción de las vías urinarias
BAZO
AUMENTADO
-Esplenomegalia hiperesplenismo
RIÑÓN AUMENTADO
-Riñón poliquistico
-Neoplasia
-Hidronefrosis
-Diferencia: Bazo-Riñón
DIVSION EN NUEVE REGIONES
- Hipocondrio derecho: lóbulo hepático derecho, vesícula biliar, parte del riñón derecho, glándula suprarrenal, ángulo hepático del colon.
- Epigastrio: estómago, duodeno, páncreas, parte del hígado, aorta, vena cava inferior.
- Hipocondrio izquierdo: bazo, cola del páncreas, ángulo esplénico del colon, polo superior del riñón izquierdo, glándula suprarrenal.
- Flanco derecho: parte del riñón derecho y del colon ascendente.
- Región umbilical: porción inferior del duodeno, intestino delgado, aorta, vena cava inferior.
- Flanco izquierdo: parte del riñón izquierdo y del colon descendente.
- Región ilíaca derecha: ciego, apéndice, extremo inferior del íleon, ovario, desembocadura del uréter, canal inguinal.
- Región del hipogastrio o suprapúbica: útero, vejiga, colon sigmoides.
- Región ilíaca izquierda: colon
sigmoides, ovario, desembocadura del uréter, canal inguinal.
Vesícula biliar
Normalmente no se palpa. Se localiza
por
debajo del borde hepático, a la altura del borde lateral de músculo
recto
abdominal.
Cuando se inflama (colecistitis),
al tratar de palparla se
produce dolor al presionar es ese sitio al final de una inspiración (signo
de
Murphy).
Podría palparse una masa de bordes
poco precisos por
confluencia de tejidos vecinos como el epiplón (plastrón vesicular).
La
impactación de un cálculo biliar en el conducto cístico puede llevar a
una
vesícula palpable (hidrops vesicular).
La palpación de una vesícula que
no duele en un paciente ictérico mayor de 50 años hace plantear el
diagnóstico
de un cáncer que obstruye el colédoco o la ampolla de Vater (signo de
Courvoisier).
Una masa dura en relación al borde
hepático puede tener
relación con un tumor canceroso de la vesícula o del hígado.
Bazo
Solamente el polo inferior es
palpable. Se
examina con la mano derecha, estando el paciente en decúbito supino y el
examinador a su derecha.
Normalmente, en los adultos no se
logra palpar, aunque
existen excepciones. Si es palpable, significa que está aumentado de
volumen en
la mayoría de los casos. Crece hacia abajo y adelante.
Los dedos de la mano que
examina se dirigen hacia el hipocondrio izquierdo, y van al encuentro
del polo
inferior del bazo mientras el paciente efectúa una inspiración profunda
por la
boca.
Conviene no partir muy cerca del borde
costal ya que un bazo grande
podría escaparse. Algunas personas prefieren además apoyar la mano
izquierda
bajo la parrilla costal y presionar hacia adelante tratando de hacer el
bazo
más prominente.
Se debe identificar el tamaño y la
consistencia del bazo. Cuando está crecido como respuesta a una
infección
(p.ej.: fiebre tifoídea, endocarditis bacteriana) es de consistencia
blanda.
En
procesos infiltrativos como en un linfoma, la consistencia es mayor. En
ocasiones alcanza un gran tamaño (p.ej.: leucemia mieloide crónica). Una
causa
frecuente de esplenomegalia es por hipertensión portal en el curso de
una
cirrosis hepática. Las hemólisis crónicas también dan esplenomegalia.
Riñones
Generalmente no son palpables. Se
ubican
en la parte más posterior del abdomen, retroperitoneal. En su parte
superior
quedan protegidos por las costillas flotantes.
El derecho es un poco más bajo
que el izquierdo y su polo inferior tiene más posibilidades de ser
palpable.
Existen alteraciones renales en las
que están más grandes y se logran palpar
con más facilidad: hidronefrosis, riñón poliquístico, tumor renal. Una ptosis renal
también
facilita lo mismo.
Cuando se palpa con las dos manos, una
por
delante y otra por atrás, ayuda a fundamentar que se trata de un riñón
si se
percibe contacto lumbar, o sea, el empuje que se ejerce desde
atrás
se transmite hacia adelante.
Para palpar el riñón derecho estando
el
paciente en decúbito supino y el examinador en el lado derecho, se
coloca la
mano izquierda a nivel de la región lumbar, inmediatamente por debajo de
las
costillas, y la derecha, sobre el flanco, lateral al borde del músculo
recto
abdominal.
Se ejerce presión logrando un efecto
de "sándwich". Una
maniobra que puede aumentar la posibilidad de palpar el polo inferior es
pedir
al paciente que inspire profundo por la boca y en ese momento el
examinador
trata de "atrapar" el riñón con sus manos, al descender; en la
espiración libera la presión y el riñón se debiera "escapar".
Para palpar el riñón izquierdo desde
el lado
derecho del paciente, es necesario colocar la mano izquierda en la fosa
lumbar
izquierda del paciente, quedando con posibilidad de empujar hacia
adelante, y
con la mano derecha se palpa en el flanco.
La otra forma es ubicándose el
examinador en el lado izquierdo del paciente para examinar en forma
parecida a
lo que se hizo con el riñón derecho. En este caso, la mano derecha del
examinador se ubica en la fosa lumbar y la izquierda palpa por el
flanco.
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